Sinus Lift Instituto Dr. E. Lalinde
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Sinus Lift o técnica de elevación del seno maxilar...

rellenos faciales

El sinus lift o elevación del seno maxilar mediante injerto autógeno en una primera fase quirúrgica es un tratamiento que posibilita, en una segunda fase, la colocación de implantes en pacientes con atrofia posterior del maxilar superior severa.

¿Qué es una elevación de seno o sinus lift para la colocación de implantes?

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El sinus lift o elevación del seno maxilar es una técnica quirúrgica que permite el aumento de hueso en la arcada superior, con el objetivo de obtener una base ósea adecuada en la que poder colocar implantes osteointegrados, en aquellos casos en que la consistencia del hueso no lo permite.

Para la realización del sinus lift es fundamental disponer de un buen historial clínico del paciente y realizar una exploración bucofacial y radiológica minuciosa antes de iniciar esta técnica, previa a la colocación de los implantes.

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En una fase inicial del sinus lift hay que labrar el espacio levantando el suelo sinusal, para después colocar en él material autólogo o no. A la hora de llevar a cabo un sinus lift, hay que tener en cuenta que pueden obtener muy buenos resultados utilizando el hueso autólogo del paciente. En la segunda fase, se realizará la colocación del o de los implantes.

Con el sinus lift o elevación de seno elevamos la membrana que recubre el interior del seno y rellenamos parte de la cavidad sinusal con hueso y material inductor de regeneración ósea. Esto nos permite la colocación de implantes en la zona de hueso regenerado.

La vía de entrada del material para el sinus lift o elevación de seno puede ser la misma perforación del implante o normalmente una pequeña ventana en la pared lateral del seno

Características del seno maxilar

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El seno maxilar es una cavidad neumática presente en número par en el ser humano. Forma parte de los senos para-nasales y ocupa casi todo el espesor de la apófisis cigomática del hueso maxilar. Esta apófisis está reducida, en casi toda su extensión, a una fina capa de hueso que conforma las paredes del seno. El seno maxilar es un anexo de cada fosa nasal, con la que comunica por el ostium maxilar.

El seno maxilar es una cavidad llena de aire que todos tenemos en el maxilar superior. Se ventila a través de una comunicación con las fosas nasales y su función es reducir el peso del cráneo.

Al perder los premolares o molares superiores, puede ocurrir que un seno grande o neumatizado impida la colocación de implantes.

Esta cavidad procede de una evaginación, que se origina en torno la décima semana de vida intrauterina, de la región del infundibulum embrionario del meato medio, primero en la cápsula nasal y después en la región órbito-nasal del maxilar. El crecimiento de esta cavidad se realiza de anterior a posterior durante los primeros años, y se encuentra subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de los dientes.

Al nacer no es más que una cavidad rudimentaria con forma de hendidura aplanada. A los 6 años, toma la forma piramidal del adulto y continua creciendo; comienza a individualizarse nítidamente en la radiología. A los 15 años, el crecimiento se detiene, excepto en la extremidad póstero-inferior, que no toma su forma definitiva hasta después de la erupción del cordal superior. La zona ósea infra-sinusal presenta unos tabiques, en número de 2 a 4, que constituyen arbotantes de refuerzo, tendidos desde la pared interna a la pared anterior. A menudo existe un refuerzo óseo detrás del canino. En el seno maxilar, al igual que en la apófisis cigomática, se describen 3 paredes o caras, una base y un vértice.

Historia de la técnica de elevación de seno o Sinus Lift

El seno maxilar ha sido durante años un área evitada por la mayor parte de los procedimientos dentales. En el pasado, los odontólogos generales y los cirujanos orales y maxilofaciales evitaban entrar en esta zona desde la cavidad oral, a menos que lo consideraran estrictamente necesario.

Actualmente el sinus lift o elevación de seno, es una técnica rutinaria que permite la fijación ósea de los implantes dentales.

En 1960 se usó por primera vez el sinus lift o elevación de seno y el injerto óseo del seno maxilar para aumentar la profundidad y volumen del tejido óseo por razones prostodóncicas. El pionero fue Philip Boyne que utilizó el injerto del seno maxilar para aumentar el volumen óseo y posteriormente realizar una reducción de la cresta ósea, a fin de obtener una óptima distancia entre las arcadas. Para corregir la insuficiencia del espacio maxilo-mandibular hizo una apertura de Caldwell-Luc en el antro, elevó la membrana sinusal y colocó en el suelo del seno un injerto compuesto por hueso autógeno particulado medular. Esta técnica, conocida también como Sinus Lift o elevación de seno, fue presentada por H. Tatum en el año 1977, en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios de Implantes de Alabama en Birmingham. Tatum describió un aumento vertical del piso antral con acceso crestal. En 1980 P. Boyne y R. James, de la Universidad de Loma Linda, California, publicarán un sinus lift con acceso por la pared lateral del seno, que permitirá la colocación de implantes dentales. Nuevamente Tatum, en 1986, publicará dos técnicas de aumento vertical del suelo antral: la técnica de acceso crestal y la de abordaje por la pared lateral del seno con colocación simultánea de implantes en forma de raíz dental.

Con el advenimiento de los implantes de titanio radiculares, ocurrió que muchas zonas maxilares posteriores, que podrían ser receptoras de implantes, eran inadecuadas en altura y anchura ósea, por lo que se requería injertar hueso dentro del seno maxilar. Se llevaron a cabo diferentes técnicas para poder entrar en el seno, elevar la membrana sinusal y colocar diversos tipos de injertos óseos. Desde el empleo inicial del sinus lift o elevación de seno y de la colocación de implantes, hacia la mitad de los años 70, ha habido algunas variantes en la técnica y materiales de injertos utilizados; aunque la mayoría de los autores siguen prefiriendo el abordaje de Caldwell-Luc a través de la pared lateral del seno, se han propuesto otras técnicas menos invasivas, como la de los osteotomos, para realizar una elevación atraumática del suelo del seno combinada con injertos e implantes. Hay que señalar que a finales de los años 70, se empezaron a realizar injertos de hueso autógeno en el seno maxilar, para poder colocar implantes de lámina en los pacientes que los tenían muy neumatizados. El desafío actual consiste en lograr una óptima calidad de injerto y acortar el período de formación ósea.

Técnicas de Sinus Lift

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Actualmente son muchas las técnicas descritas para la rehabilitación de la atrofia de maxilar superior posterior, basadas en distintos procedimientos de remodelación de la propia cresta, o utilizando diversos tipos y técnicas de injerto óseo, favoreciendo con ello la colocación inmediata o diferida de los implantes. Una de estas técnicas es la técnica de elevación sinusal o sinus lift. El procedimiento es distinto dependiendo de la fase quirúrgica; de este modo la colocación de implantes se puede realizar en el mismo tiempo quirúrgico que la colocación del material de injerto o de forma diferida.

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En los casos límite, en los que el suelo del seno maxilar está prácticamente en contacto con el reborde alveolar y la altura del hueso es deficitaria, la mayoría de los autores preconizan la realización de la técnica en dos fases. Raghoebar et al. también consideran la anchura del reborde, de modo que, cuando la altura y/o anchura de la cresta alveolar es menor o igual a 5 mm eligen esta técnica. Nosotros preferimos demorar la colocación de los implantes a un segundo tiempo quirúrgico para conseguir la mejor consolidación del injerto. Además, si existen complicaciones, podemos injertar de nuevo la zona antes de colocar los implantes. De todas formas, prolongar la espera no tiene porque influir en el éxito de la intervención, como se desprende de nuestros resultados. Sí que influiría negativamente colocar las fijaciones sobre un injerto no consolidado.

Indicaciones del Sinus Lift

Un gran número de investigaciones han demostrado que «el implante» se puede considerar el sustituto más cercano al ideal para reemplazar la raíz dentaria perdida, así como un factor primordial en la revolución odontológica actual. Sin embargo, aún existen situaciones en las que, por la escasez de volumen óseo, la colocación de fijaciones está limitada y, por tanto, la rehabilitación de los pacientes con implantes está comprometida. Asimismo, la región maxilar superior posterior ha sido descrita por numerosos autores como la zona más problemática para el tratamiento con implantes osteointegrados, debido a que la demanda, tanto quirúrgica como protésica, se ven comprometidas por las características morfológicas de esta zona, ya que este hueso es generalmente menos denso en la zona trabecular y más delgado en sus corticales. A esto se añade la presencia del seno maxilar, que en su proceso de neumatización limita la altura ósea del maxilar subantral.

La elevación del seno o sinus lift está indicada en aquellos casos donde no es posible colocar implantes de longitud adecuada en la cresta ósea posterior edéntula del maxilar superior. Esta región posee generalmente una calidad ósea Tipo III ó IV por lo que es necesario utilizar implantes de una longitud mínima de 10mm y del mayor diámetro que permita la anatomía.

Materiales de relleno para Sinus Lift o elevación de seno

El material de injerto utilizado para el aumento del suelo del seno maxilar o sinus lift ha sido objeto de controversia en la literatura, aunque los resultados de muchos estudios sugieren que el aumento de hueso es posible con gran variedad de materiales de injerto. El hueso autógeno ha sido el más efectivo. Entre las muchas ventajas que presenta, se encuentra, en primer lugar, sus propiedades osteogénicas; asimismo ejerce una función osteoinductora (por contener BMP) y otra función osteoconductora, en sus últimas etapas. Su antigenicidad es nula, haciéndolo ventajoso frente otro tipo de injertos. Por estos motivos, preferimos el injerto autógeno para casi todos los procedimientos quirúrgicos y especialmente en situaciones como la apertura de una cavidad como el seno maxilar, donde se requiere una buena calidad y cantidad de injerto óseo. Siempre será un injerto más viable y mejor receptor de implantes, sobre todo si aparecieran complicaciones como puede ser la infección, ya que el hueso del propio paciente se comportará mejor que otro biomaterial que puede permanecer aislado, incluso en áreas de necrosis cuando el pH disminuye.

Aunque la mayoría de las intervenciones en el seno maxilar para colocar injerto de hueso autógeno o sinus lift han resultado aceptables, esto no quiere decir que la utilización del hueso autólogo no esté exenta de inconvenientes. La morbilidad de la intervención es algo mayor que la que se ha visto utilizando otros biomateriales, al someter al paciente a dos intervenciones y bajo anestesia general en el caso de injerto extraoral. Wheeler señala en su estudio que, a diferencia del autoinjerto, el uso de materiales aloplásticos en el aumento del suelo sinusal puede reducir enormemente la morbilidad y el coste de la operación, y producir un hueso capaz de soportar implantes dentales.

Los resultados son predecibles por el tipo de injerto elegido. Existen factores externos, como la técnica quirúrgica, que debe ser cuidadosa en todo momento, sobre todo la manipulación del injerto (su fijación al lecho óseo receptor, los cuidados postoperatorios, la higiene buco-dental del paciente...), factores que podrían haber modificado los resultados.

En cuanto a la utilización de injerto autógeno intraoral o extraoral, coincidimos con numerosos autores que se decantan por la utilización de injertos intraorales debido a sus muchas ventajas, como son el fácil acceso, la menor morbilidad y reabsorción y que no requiere hospitalización. Preferentemente utilizamos el de sínfisis mentoniana. Si el sinus lift es bilateral, recurrimos al injerto extraoral, ya que ofrece más cantidad de hueso esponjoso.

El injerto autógeno como material de relleno del seno maxilar en el Sinus Lift

El único material de injerto que cumple con la mayor parte de los criterios, para ser considerado un injerto ideal, es el hueso del propio paciente. De hecho en todos los estudios se preconiza el uso de hueso autólogo, sí no en su totalidad, al menos en la mayor proporción posible.

Se puede afirmar que el injerto ideal aún no ha sido hallado. Actualmente se está utilizando una mezcla de hueso autólogo recolectado intra-bucalmente, materiales xenógenos o aloplásticos, y plasma rico en plaquetas. El hueso autólogo aporta células osteocomponentes vivas confiriendo al injerto osteoinducción.

El material xenógeno, como el hueso bovino anorgánico, el hueso equino desantigenado, ó material aloplástico como cal de coral, y las cerámicas bio-activas aportan al injerto osteoconductividad y permiten darle cierta estructura haciéndolo mucho más manejable. El plasma rico en plaquetas, o los productos de matriz ósea desmineralizada, contribuye, con las proteínas morfogenéticas óseas presentes en los gránulos alfa de las plaquetas, acelerando el proceso de cicatrización ósea.

Complicaciones del Sinus Lift

Las complicaciones del sinus lift son infrecuentes y se dividen en mediatas o inmediatas. Las inmediatas pueden ser: fracturas óseas, desgarros, hemorragias, heridas de partes blandas, lesiones de los nervios, enfisema sub-mucoso, fractura de instrumental y rotura de obturaciones o prótesis vecinas. Las complicaciones mediatas pueden ser: infecciosas (sinusitis, celulitis, trismo, abscesos), hemorrágicas, mucositis y periimplantitis, o generales (hepatitis, descompensaciones cardíacas, crisis hiperglucémica o hipertiroidea, bacteriemias). En ocasiones puede incluso producirse la reabsorción del hueso o material colocado.

Protocolo de actuación frente a las perforaciones de membrana en el Sinus Lift

El procedimiento de sinus lift implica la elevación de la membrana de Schneider. La complicación más común durante la cirugía de la elevación sinusal es el desgarro o la perforación de esta membrana. La presencia de un seno maxilar estrecho en sentido vestíbulo-palatino, la aparición de tabiques en el interior del seno maxilar y una cortical ósea gruesa en la zona al realizar la ventana lateral, son factores directamente relacionados con el riesgo y la severidad de las perforaciones de membrana.

Se atribuyen diversas consecuencias causadas por las perforaciones esta membrana, como la infección, la invasión bacteriana, la pérdida del material de relleno, la alteración de la función fisiológica del seno maxilar... Frente a las perforaciones de membrana sinusal, existen diferentes actuaciones, según sea su tamaño o según su localización.

La reparación de las perforaciones de membrana sinusal en el sinus lift se lleva a cabo mediante la utilización de una gran variedad de técnicas y materiales, incluyendo suturas, membranas de colágeno, la utilización de fibrina adhesiva… Existen 3 tamaños de perforación: perforaciones menores de 5mm, perforaciones entre 5 y 10mm y perforaciones mayores de 10mm. Las perforaciones menores de 5mm se suturan con un material reabsorbible o se tratan utilizando una membrana de colágeno reabsorbible, Las perforaciones entre 5 y 10mm, con membrana reabsorbible de forma sistemática, y las perforaciones mayores de 10mm se cubren con una lámina de hueso cortical, con bola adiposa de Bichat o con un injerto en bloque de zona intra-oral o extra-oral si es necesario.

Instituto Dr. Eugenio Lalinde: Clínica autorizada por la Comunidad de Madrid. Especialistas en Sinus Lift

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